Utjecaj promjena kraniocertvikalnog prijelaza na leđnu moždinu kod reumatoidnog artritisa : doktorska disertacija - Babić-Naglić, Đurđica; Ćurković, Božidar; Dürrigl, Pavao; Demarin, Vida (Zagreb : Đ. Babić-Naglić, 1995)
Sažetak: RA je bolest koja prvenstveno zahvaća sinovijsko tkivo. Kranicervikalni prijelaz je regija bogata sinovijskim zglobovima i složenim ligamentnim aparatom. Ligamenti atlantoaksijalnog kompleksa ovdje uz potpornu ulogu istovremeno omogućuju i izuzetnu pokretljivost ovog segmenta što pogoduje razvoju RA.Kraniovertebralni prijelaz najdelikatnija je lokalizacija RA zbog blizine osjetljivih neurovaskularnih struktura te je od posebne važnosti pozorna morfološka i funkcionalna evaluacija svih aficiranih struktura. Cilj mojeg rada bio je utvrditi povezanost kliničkih simptoma i radiološke slike s neurofiziološkim i hemodinamskim parametrima. Nadalje,otkriti supkliničke oblike cervikalne mijelopatije proširenim i preciznijim korištenjem somatosenzornih evociranih potencijala te procijeniti udio vertebrobazilarne insuficijencije u kliničkoj slici.
Na temelju egzaktnog dijagnostičkog postupka dati smjernice za ciljano lokalno liječenje i na taj način sustavno djelovati na prevenciji nastanka i/ili progresiji strukturnih promjena kraniocervikalnog prijelaza. Ispitivanje je provedeno u 59 bolesnica s RA hospitaliziranih tijekom jedne godine u Klinici za reumatske bolesti i rehabilitaciju, Kliničkog bolničkog centra Rebro. Dijagnoza RA bila je postavljena prema revidiranim dijagnostičkim kriterijima Američkog reumatološkog društva. U istraživanje su bili uključeni svi pacijenti kojima je RA trajao 5 godina ili više te svi oni koji su imali bilo kakve cervikogene simptome tijekom bolesti bez obzira na njeno trajanje. Anamnestički i klinički podaci dobiveni su prema standardnom upitniku za anamnezu i ciljanim kliničkim pregledom svih bolesnica.
Radiološka obrada svih bolesnica sastojala se od standardnih i funkcionalnih snimaka vratne kralješnice te ciljanih radiograma densa epistrofeusa. Kod bolesnica u kojih se kraniocervikalni prijelaz nije jasno prikazao i/ili je postojala sumnja na patološke anatomske odnose u foramen magnumu prema McGregorovoj liniji, dodatno su učinjeni sagitalni i frontalni tomogrami. Patološkom prednjom atlantoaksijalnom subluksacijom smatrala sam atlantodentalnu udaljenost koja je iznosila 4 mm i više u maksimalnoj inklinaciji, vertikalnu atlantoaksijalnu subluksaciju definirala sam kao prikaz densa 6 mm i više iznad McGregorove linije, a svaka projekcija densa iznad linije foramen magnuma bila je dijagnosticirana kao protruzija densa u foramen magnum.
Na postraničnim radiogramima izmjerena je apsolutna vrijednost sagitalnog promjera otvora atlasa, densa i spinalnog kanala, a potom su izračunati njihovi relativni odnosi prema sagitalnom promjeru otvora atlasa. Somatosenzorni evocirani potencijali za n.medianus i transkranijski dopler vertebralnih arterija učinjeni su u Neurofiziološkom laboratoriju Klinike za neurologiju, Klinički bolnički centar, Rebro. Stimulacija n. medianusa izvršena je u području ručnog zgloba, a latencije su registrirane u razini pleksus brahijalisa (N9), u nivou C7 (N13) i na korteksu u projekciji senzornog puta za n. medianus (N20). Razlika letencija N20-N13 predstavljala je provodljivost od C7 do kore velikog mozga. Pretraga je učinjena u neutralnom položaju vratne kralješnice te kod maksimalne aktivne inklinacije i rotacija ulijevo i udesno.
Sonografija vertebralnih arterija izvršena je kroz subokcipitalne "prozore" pulzirajućim ultrazvukom sa spektralnom analizom frekvencija. Pacijentice su bile ispitivane u standardnoj poziciji i kod rotacija u oba smjera. Životna dob bolesnica kretala se od 22 do 79 godina (X 52) dok im je bolest trajala od 1 do 37 godina (X 12). Osam bolesnica od ukupno 59 nikada nije imalo poteškoća s vratnom kralješnicom. Cervikogeni simptomi bili su prisutni od 1 mjesec do 19 godina (x 4). Od subjektivnih tegoba bol u vratu i/ili zatiljku dominirala je kod 43 bolesnice. Većinom je bila udružena s vertebrobazilarnim i/ili neurološkim simptomima. Mjerenjem pokretljivosti vratne kralješnice našla sam u većine bolesnica gotovo urednu, a u nekih čak ekscesivnu gibljivost vratnog segmenta.
Uredan neurološki status imalo je 38 pacijentica dok su kod 21 utvrđena diskretna odstupanja senzibiliteta i hiperrefleksija. Pojačani tetivni refleksi opaženi su u 12 bolesnica. Samo je jedna pacijentica imala refleks Babinskog i znak strujnog udara. Radiološkom analizom utvrđena je prednja atlantoaksijalna subluksacija u 25 bolesnica (42%) s amplitudom pomaka 4-17 mm, vertikalna subluksacija u njih 7 (12%), a protruzija densa kroz foramen magnum registrirana je u 4 slučaja (7%). Atlantoaksijalni instabilitet od 4 mm i više verificiran je na radiogramima 15 bolesnica dok je preostalih 10, od ukupno 25 s prednjom atlantoaksijalnom subluksacijom, imalo "stabilnu" dislokaciju. Sagitalni promjer spinalnog kanala iznosio je 11 do 32 mm (X 23.4). Relativna postranična širina spinalnog kanala u odnosu na otvor atlasa iznosila je od 31% do 70%.
Prema Steelovu "pravilu trećine" po 33% otvora atlasa zauzimaju dens i leđna moždina, a 33% je slobodni "rezervni" prostor. Samo jedna bolesnica imala je kritično suženje spinalnog kanala na 31% otvora atlasa dok je u svih ostalih širina spinalnog kanala bila u tolerantnim granicama. Somatosenzorni evocirani potencijali evidentirani su kod 57 bolesnica. Periferna provodljivost za n. medianus do brahijalnog pleksusa (N9) bila je u jedne bolesnice nešto produžena u svim položajima. Vrijednosti latencija u nivou C7 (N13) bile su kod svih pacijentica u standardnom položaju u granicama normale. Promjenom položaja glave registrirana su 3 zakašnjela odgovora u 3 različite osobe. Produžene latencije provodljivosti na kortikalnoj projekciji za n. medianus (N20) zabilježene su ukupno u 16 navrata kod 6 različitih bolesnica.
Od 16 patoloških odgovora 4 su bila u neutralnom položaju, a svi ostali bili su provocirani mijenjanjem pozicije za snimanje. U jedne bolesnice razvio se potpuni blok provodljivosti za lijevi i desni n. medianus kod inklinacije i rotacije ulijevo. Povećana razlika N20-N13 bila je izračunata ukupno 24 puta kod 10 bolesnica među kojima je u 4 bolesnice patološki nalaz bio izazvan promjenom položaja. Od 57 bolesnica kojima su učinjeni somatosenzorni evocirani potencijali 12 je imalo patološki nalaz. Među 12 bolesnica s patološkim nalazom somatosenzornih evociranih potencijala subjektivne simptome navodilo je 11, promijenjen neurološki nalaz utvrđen je kod 6, a prednju atlantoaksijalnu subluksaciju imalo je 6 pacijentica. Kod 35 bolesnica učinjen je transkranijski dopler vertebralnih arterija u standardnoj poziciji za ispitivanje i prilikom rotacija.
Spektralnom analizom frekvencija registrirane su patološke vrijednosti središnje brzine strujanja krvi u 13 bolesnica bez obzira na položaj snimanja. Među njima 2 su imale sniženu središnju brzinu strujanja krvi, a 11 ubrzanje protoka kroz vertebralne arterije. Kod 5 bolesnica od ukupno 13 došlo je do promjene hemodinamskih vrijednosti promjenom položaja glave. Deset bolesnica s patološkim nalazom transkranijskog doplera imalo je neke od simptoma vertebrobazilarne insuficijencije dok je njih 6 imalo patološki neurološki klinički nalaz i 6 prednju atlantoaksijalnu subluksaciju. Samo 3 bolesnice imale su istovremeno patološke nalaze somatosenzornih evociranih potencijala i transkranijskog doplera vertebralnih arterija.
Statističkom obradom rezultata faktorskom analizom utvrđena je povezanost funkcionalnog integriteta proksimalnih neuralnih puteva s rotacijama i inklinacijom vratne kralješnice. Kod instabiliteta atlantoaksijalnih zglobova pokreti su čimbenik koji provocira smetnje provodljivosti kroz leđnu moždinu što se može otkriti funkcionalnim testovima prilikom snimanja somatosenzornih evociranih potencijala.Sveobuhvatna skrb bolesnika s RA zahtijeva rano otkrivanje i prepoznavanje afekcije zglobno-koštanih i neurovaskularnih struktura vratne kralješnice s ciljem prevencije teških neuroloških komplikacija. Kod pojave cervikogenih simptoma potrebno je odrediti njihovo porijeklo i patofiziološki mehanizam koji ih je izazvao.
Za uspješno liječenje neophodno je razlikovati primarne lokalne simptome u sklopu sistemske bolesti od sekundarnih (radikularni, mijelopatski, vertebrobazilarni) koji mogu biti posljedica anatomske dezorganizacije kraniocervikalnog prijelaza. Osim bolesnika s manifestnim neurološkim komplikacijama potrebno je izdvojiti bolesnike s reumatoidnim artritisom koji imaju spinalni kanal uži od 33% sagitalnog promjera otvora atlasa te sve one s patološkim nalazom somatosenzornih evociranih potencijala i transkranijskog doplera vertebralnih arterija bez obzira na položaj koji je izazvao patološke vrijednosti. Na temelju rezultata somatosenzornih evociranih potencijala zabilježenih u funkcionalnim položajima moguće je egzaktno odrediti "najrasteretniji" položaj glave i vrata te prema tome ciljano odabrati najadekvatniju cervikalnu ortozu.
U slučaju potrebe za kirurškim zahvatom odrediti -u sklopu sistemske aktivnosti bolesti- najpovoljniji momenat za operaciju. Kako je sinovijsko tkivo odgovorno za razvoj destruktivnih promjena predlažem učiniti i sinovijektomiju kada to vrsta operacijskog zahvata dopušta. RA okcipitoatlantoaksijalnih zglobova zahtijeva multidisciplinarni pristup dijagnostičke obrade i liječenja, a nadasve je važno pratiti dinamiku radioloških, neurofizioloških i hemodinamskih parametara bez obzira na prisutnost subjektivnih simptoma te istovremeno liječiti osnovnu bolest i instabilitet.
RA is a systemic disease that predominantly affects the synovial tissue. Craniovertebral junction is crowded with synovial joints and complex ligamentous apparatus. The atlantoaxial ligaments here have supportive function and also enable excessive movements of this joints that support the development of RA and instability. Craniocervical region is the most delicate localisation of RA because of adjoining sensitive neurovascular structures in spinal canal. Therefore carefull morphological and functional analysis of all affected structures is required. The purpose of my investigation was to determine association of clinical symptoms and radiological findings with nerophysiological and hemodynamic parameters.
Also, the aim was to detect early signs of cervical myelopathy with an extensive and more precise technique of SSEPs and to asses contribution of vertebrobasilar insufficiency in clinical presentation. The exact diagnostic procedure enables particular local treatment of RA of the cervical spine. The investigation was realised in 59 female patients with RA who were admitted to hospital during one year. They all satisfied revised American Rheumatism Association diagnostic criteria for RA. Patients whose disease lasted 5 years and more, as well as patients with any cervicogenic symptoms regardless of the duration of disease were included in the study. Disease history and clinical data were pointed to the cervical spine and recorded uniformly for all patients.
Radiological assesment contributed standard and functional views of the cervical spine and open mouth scan for odontoid peg. Some patients with suspected vertical subluxation or not clearly visualised dens epistrophei required antero-posterior and/or lateral view tomograms. Anterior atlantoaxial subluxation was defined as atlantodental distance of 4 mm and more between posterior margin anterior arch of atlas and anterior edge of dens, vertical atlantoaxial subluxation were confirmed when dens was visualised 6 mm amd more above McGregor's line. Each projection of the dens over McRae's line was considered as protrusion of the dens through foramen magnum. The sagital diameter of aperturae of the atlas, dens and spinal canal were expressed in milimeters and in percentage related to atlas diameter.
SSEPs for medianus nerve and TCD vertebral arteries were performed in neurophysiological laboratory in standard and functional positions of the head. N. medianus were stimulated in wrist area and latencies were recorded at Erb's point (N9), at C7 level (N13) and at cortical projection of the sensor pathway for n. medianus (N20). The difference N20-N13 represented pathway from C7 to cortex. Sonography of vertebral arteries were done with impulsing ultrasound through suboccipital "windows" with spectral analysis of frequencies. The mean age of patients were 52 years with average duration of RA 12 years. Fifty one patients had symptoms refferable to the cervical spine with mean duration of 4 years (1 month to 19 years). Pain was the main symptom frequently associated with neurological and VB signs.
The range of motion of cervical spine was mostly normal, even excessive in some cases. Twenty one patients had discretly pathological neurological finding. Only one had extensor plantar response and Lhermitte sign. The most frequent x-ray feature was forward atlantoaxial subluxation found in 42% of patients. Vertical subluxation was registered in 12% of patients and invagination of dens in foramen magnum in 7% of cases. More than half of patients with forward atlantoaxial dislocation had atlantoaxial instability 4 mm and more. The mean value of sagital diameter of spinal canal was 23 mm. Relative width of spinal canal ranged from 31% to 70%. According to Steel's "rule of third" only one patient had critical reduction of this diameter. SSEPs were done in 57 patients. Peripheral conduction for n. medianus (N9) was prolonged in one case.
N13 values were normal in neutral position for all patients. Changing the head position 3 prolonged responses were recoreded in 3 different persons. Prolonged N20 latencies were verified 16 times in 6 patients. Between 16 pathological responses only 4 were in standard recording position, all else were provoked by flexion or rotations of the cervical spine. Increasing difference N20-N13 was registered 24 times in 10 persons. Between them in 4 patients it was provoked with movements. Twelve patients had pathological finding of SSEPs and among them 11 had cervical complaints, 6 had abnormal neurological finding and 6 had atlantoaxial subluxation. TCD of vertebral arteries was performed in 35 cases. Only 13 patients had abnormal values of the central speed of blood flow regardless to the recording position.
Among them 2 had decreased and 11 increased values. The hemodynamic parameters were increased in 5 patients during rotations of the neck. Ten patients with abnormal TCD had some symptoms of VB insufficiency, 6 had pathological neurological finding and 6 had forward atlantoaxial subluxation. Multidimensional statistical analysis confirmed association betwen conduction of upper neural pathways with the neck rotations and flexion. Movements are the factor that can provoke conduction disturbancies through spinal cord and we can detect it changing the neck position during recording. The comprehensive care for rheumatoid patient require early detection and recognition of the cervical spine disease and adjoining neurovascular structures with the purpose to prevent secundar neurological disorders.
When cervical symptoms are present it is important to determine what cause them and which patophysiological mechanism provoke them. On the base of cerefull clinical and radiological evaluation it is advisable to separate the patients with risk of developing myelopathy.The patients with risk are those who have spinal canal diameter less than 33% of the sagittal aperture of atlas and those who have pathological SSEPs and TCD detected in neutral or any other position of patients head. Asymptomatic risk patients and patients with complaints need neurophysiological and hemodynamic analysis of craniovertebral junction using SSEPs and TCD. These findings can direct us to application of the most appropriate cervical orthosis. RA of the cervical spine requires a multidisciplinar assesment and treatment.
There is a very important follow up of radiological, neurophysiological and hemodynamic parameters in long lasting disease patients regardless to subjective complaints. In the same time rheumatologist has to cure the systemic disease carefully.
Doktor medicinskih znanosti - medicina
mentor: Božidar Ćurković; Komisija za ocjenu: Theodor Duerrigl, Pavao Duerrigl, Vida Demarin, Božidar Ćurković; Komisija za obranu: Theodor Duerrigl, Pavao Duerrigl, Vida Demarin, Božidar Ćurković; datum obrane 31.03.1995.; datum promocije 29.03.1996.
Sveučilište u Zagrebu, Medicnski fakultet, Zagreb, 1995
Bibliografija: str. 91-112
Summary
Keywords: Reumatoidni artritis -- Vratna kralješnica